FAQ


Entenda os diferentes tipos de plano de saúde

Consulta Faq:


1. O QUE É A ANS?

A sigla ANS quer dizer Agência Nacional de Saúde, é o órgão que regula os planos de saúde no Brasil. Está vinculada ao Ministério da Saúde e atua em todas as regiões do país na criando regras e normas, fiscalizando e controlando as atividades do setor de planos de saúde brasileiros.

Seu maior objetivo é equilibrar os interesses entre consumidores, prestadores de serviços de saúde e operadoras de planos de saúde par manter um bom funcionamento do setor de saúde suplementar (setor dos planos de saúde).

2. COMO A ANS PODE ME AJUDAR?

A ANS regularmente divulga informações e conteúdos para ajudar a espalhar a informação sobre o que acontece de relevante no setor. Ela estabelece os limites de reajustes para planos individuais, monta um ranking dos melhores e piores planos de saúde, suspende e supervisiona as atividades dos planos de saúde, entre outras várias atividades que exerce.

1. AO CONTRATAR UM PLANO DE SAÚDE, QUAIS INFORMAÇÕES DEVO TER ACESSO?

Existem uma série de exigências que as operadoras devem obedecer quanto um consumidor contrata um de seus produtos. Segue a lista de informações que os beneficiários devem ter acesso quando contratam um plano de saúde:

• Uma cópia do contrato assinado com todas as condições de utilização: preço da mensalidade, formas de reajuste e os atendimentos que tem direito.
— Para planos coletivos a entrega cópia do contrato não é obrigatória, mas você pode pedi-las junto a operadora.

• Um manual com relação de todos os profissionais de saúde, hospitais, clínicas e laboratórios credenciados
— Atenção: você também pode usar o serviço de buscador da Axei Saúde, nele estará toda a rede credenciada
e referenciada do plano de saúde que contratou! Acesse já: www.axeisaude.com.br

• A carteirinha do plano de saúde onde devem constar: seu nome, nome da empresa que presta o serviço, n˚ de registro da empresa na ANS e/ou n˚ do plano de saúde que você comprou.

• Guia de leitura contratual criado pela ANS, para ajuda-lo a compreender o contrato.

• Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde criado pela ANS e entregue pela operadora de planos de saúde.

2. COMO POSSO SABER O QUE O MEU PLANO DE SAÚDE COBRE?

Depende de quando o seu plano foi contratado:

• Se seu plano foi contratado depois 01/01/1999, ele é chamado de “novo”. Nesse caso, a cobertura é estabelecida pela ANS na lista de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde, chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. A operadora ainda pode oferecer outros procedimentos adicionais.
— Para saber quais procedimentos estão incluídos acesse a sessão da ANS: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/17-planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/441-rol-de-procedimentos

• Se seu plano foi contratado antes da Lei mas já foi adaptado, você terá a mesmas coberturas que os planos “novos” exigem.
— Atenção: você também pode usar o serviço de buscador da Axei Saúde, nele estará toda a rede credenciada e referenciada do plano de saúde que contratou! Acesse já: www.axeisaude.com.br

• Agora se seu plano foi contratado antes de 01/01/1999 e não foi adaptado, a cobertura será a que estiver determinada no seu contrato. A qualquer momento, porém, esse plano pode ser migrado e passar a ter as mesmas exigência dos “novos” planos.

3. SE EU TIVER UM PLANO QUE COBRE SOMENTE ACOMODAÇÃO EM ENFERMARIA E, NA HORA DA INTERNAÇÃO, NÃO EXISTEM LEITOS DISPONÍVEIS, DEVO PAGAR UMA ACOMODAÇÃO PARTICULAR?

Negativo, o acesso deve ser garantido a uma acomodação de nível superior sem custos adicionais. Isso vale tanto para estabelecimentos próprios ou credenciados do seu plano.

4. O PROFISSIONAL DE SAÚDE QUE COSTUMO IR, DE MINHA CONFIANÇA, FOI DESCREDENCIADO DO MEU PLANO DE SAÚDE E NÃO PODERÁ MAIS ME ATENDER. ISSO PODE SER FEITO?

Sim, a operadora poderá substituir e/ou excluir quem ela quiser da sua rede credenciada ou conveniada. Pode ser hospital, profissional de saúde ou um outro estabelecimento, no entanto, ela deve manter a garantia de atendimento ao seus beneficiários. Além disso, qualquer alteração desse tipo, deve ser informada aos seus beneficiários para não haver surpresas na hora de uma emergência.

5. PODE ACONTECER DE UM HOSPITAL QUE COSTUMAVA IR, E PRETENDIA FAZER UMA CIRURGIA, SER DESCREDENCIADO E SUBSTITUÍDO POR OUTRO HOSPITAL?

Sim isso pode ocorrer, as operadoras podem substituir uma unidade hospitalar da sua rede prestadora por outra unidade equivalente. No entanto, é preciso que a ANS e os beneficiários do plano em questão sejam comunicados com 30 dias de antecedência.

6. E SE ESSE HOSPITAL, ONDE EU PRETENDIA FAZER A CIRURGIA, FOR DESCREDENCIADO E NÃO ATENDER MAIS PELO MEU PLANO DE SAÚDE. ISSO PODE OCORRER?

Este evento também é possível, a operadora pode excluir uma unidade hospitalar de sua rede. Porém, antes de fazer isso, deve solicitar e obter autorização da ANS. A operadora deverá também informar os beneficiários afetados.

7. EM QUANTO TEMPO DEVO SER ATENDIDO, SE QUISER MARCAR EXAMES, CONSULTAS OU INTERNAÇÕES?

A ANS estabelece prazos máximos de atendimento para cada um desses procedimentos. No entanto, esse prazo vale para que um profissional na área desejada esteja disponível, mas isso não vale para o profissional de preferência do beneficiário. Ou seja, se um beneficiário estiver buscando ser atendido pelo seu cardiologista, a ANS não pode estipular um prazo máximo para que este profissional te atenda. No entanto, ela pode garantir que pelo menos um cardiologista da rede esteja disponível para atendê-lo dentro do prazo.

OS PRINCIPAIS PRAZOS MÁXIMOS SÃO:


• Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): em até 7 dias úteis.
• Consultas nas demais especialidades: em até 14 dias úteis
• Exames (laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial): em até 3 dias úteis.
• Internação: em até 21 dias úteis
• Urgência/Emergência (determinada pelo médico assistente): atendimento imediato

Para mais informações sobre os prazos máximos de atendimentos de outros serviços acesse: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/prazos-de-espera-para-usar-o-plano-de-saude-e-prazos-maximos-de-atendimento

8. EXISTE ALGUM LIMITE PARA O NÚMERO DE CONSULTAS OU EXAMES QUE UM BENEFICIÁRIO PODE FAZER?

Não, salvo algumas exceções não pode haver limitação de cobertura para consultas médicas, exames e número de dias em internações, mesmo em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI). As exceções são somente para sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos. Os limites são estipulados pela ANS.

9. E OS DIAS DE INTERNAÇÃO NA UTI? EXISTE ALGUM LIMITE?

Não, após a instituição da lei 9.656/98 os planos contratados depois de 01/01/1999 não possuem limites para internação na UTI, cabendo ao médico determinar o prazo de internação.

10. SE EU TIVER QUE PASSAR POR UMA CIRURGIA, TENHO QUE PAGAR O ANESTESISTA E O INSTRUMENTADOR/AUXILIAR? SE SIM, O PLANO DEVERIA ME REEMBOLSAR POR ISSO?

A cobrança dos serviços de anestesia somente acontece em planos de livre escolha dos prestadores de serviços médicos. Ou seja, planos que não possuem rede assistencial própria ou contratada. Se você for beneficiário de um plano de livre escolha, deverá ser reembolsado pelas despesas na cirurgia (incluindo os procedimentos de anestesia).

Por outro lado, os planos com rede própria ou contratada devem oferecer os serviços de anestesia nos seus hospitais próprios ou contratados, por ser um cobertura obrigatória. E assim, ficam responsáveis pelo pagamento direto aos prestadores de serviço, sem a necessidade do beneficiário ter que pagar.

11. MEU PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A COBRIR TODOS OS ATENDIMENTOS QUE EU PRECISAR?

Infelizmente não, o seu plano de saúde só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, seguindo a segmentação (plano referência, ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológica e suas combinações). Além disso, também é obrigado a cobrir os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde. Portanto fique atento ao contrato do seu plano para saber o que é oferecido além da lista obrigatória.

12. CONTRATEI UM PLANO DE SAÚDE QUE ME ATENDE EM LOCALIDADES MUITO DISTANTES DA MINHA CASA. ISSO É PERMITIDO?

A ANS determina que o plano deve garantir atendimento aos seus beneficiários nos municípios e estados em que foi contratado. Ou seja, se seu plano foi contratado em São Paulo, ele deve oferecer seus serviços no mesmo município. A ANS monitora a rede assistencial de cada plano, caso as coberturas não estão sendo garantidas nos municípios (ou estados) em que foi contratado, isso deverá ser comunicado a ANS.

13. EU PODERIA INCLUIR MEU FILHO RECÉM-NASCIDO NO MEU PLANO DE SAÚDE?

Sim, se você possui um plano hospitalar com cobertura obstetrícia, é garantida a inscrição de recém-nascido, filho natural ou adotivo, sem aplicação dos períodos de carência. No entanto, a criança precisa ser inscrita dentro de 30 após o nascimento ou adoção.

Agora se seu plano não possui cobertura para procedimentos de obstetrícia, seu filho ainda poderá ser inscrito no plano como dependente, mas precisara cumprir os períodos de carência, para poder ser atendido pelo plano. Para ter esse direito (de poder incluir seu filho como dependente) é preciso que um dos responsáveis legais da criança tenham cumprido a carência máxima de 180 dias.

São doenças ou lesões que você já sabia ser portador no momento da contratação de um plano. Caso você possui uma doença ou lesão, mas não sabia da sua existência antes de contratar um plano, ela não pode ser considerada doença ou lesão preexistente (DLP).

1. POSSO SER PROIBIDO DE CONTRATAR UM PLANO DE SAÚDE POR CONTA DE SER PORTADOR DE ALGUMA DOENÇA OU LESÃO?

Não, a lei 9.656/98 garantiu a todos o direito de poder contratar um plano de saúde. No entanto, podem haver restrições ao uso dos serviços do plano por até 24 meses, referentes a cirurgias e/ou procedimentos de alta complexidade que se relacionam a doença ou lesão declarada.

Por isso é sempre muito importante preencher com atenção a sua declaração de saúde, na hora de contratar um plano de saúde, e declarar quais doenças ou lesões é portador.

2. EM QUE MOMENTO DEVO AVISAR A OPERADORA SOBRE ALGUMA LESÃO OU DOENÇA PREEXISTENTE QUE EU JÁ TENHO O CONHECIMENTO?

Essas informações devem ser declaradas no momento da contratação do plano de saúde, ao preencher um documento chamada Declaração de Saúde. É muito importante que você preencha essas informações, não deixe para ninguém fazer esse preenchimento para você.

* Somente menores de idade e pessoas consideradas incapazes que podem ter sua Declaração de Saúde assinada por seus representantes legais

3. E O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

A Declaração de Saúde é uma espécie de questionário que deve ser preenchido no momento da contratação do plano. Nele são informadas as doenças e lesões preexistentes conhecidas por você.

Deve ser declarado qualquer remédio que você toma regularmente, consultas devido a um problema de saúde cujo diagnóstico você já conheça, se fez qualquer exame onde foi identificada uma lesão ou doença, se esteve internado ou foi submetido a alguma cirurgia.

4. MAS E SE EU TIVER ALGUMAS DÚVIDAS COM RELAÇÃO AO PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

Se esse for o seu caso, não se preocupe. Você pode ser orientado, sem custos, por um médico indicado pela operadora do plano de saúde. Você pode escolher um médico não credenciado, mas que pode ser de sua confiança, para te auxiliar. No entanto, terá que arcar com os custos.

5. NA HORA DE PREENCHER A DECLARAÇÃO DE SAÚDE, O QUE ACONTECE SE EU OMITIR ALGUMA DOENÇA OU LESÃO CONHECIDA?

Se isso de fato ocorrer e for provado (após julgamento da ANS) que você tinha conhecimento da lesão ou doença preexistente, essa atitude pode ser considerada fraude e acarretar na suspensão ou rescisão do contrato.

Nós da Axei Saúde recomendamos fortemente para você não omitir nada na hora de preencher o questionário.

* Enquanto o resultado do julgamento não sair, o plano continua a funcionar normalmente.

6. SE O JULGAMENTO OCORRER, E A FRAUDE FOR CONFIRMADA, O QUE PODE ACONTECER COMIGO?

A operadora de plano de saúde poderá suspender ou rescindir o contrato e ainda pode cobrar as despesas que teve com a doença ou lesão preexistente. Por outro lado, se o contrato prosseguir, mesmo com a fraude, o beneficiário precisa cumprir os prazos de carência (máximo de 180 dias) e de cobertura parcial (de até 24 meses)

6. EU PODERIA INCLUIR MEU FILHO RECÉM-NASCIDO NO MEU PLANO DE SAÚDE?

Sim, se você possui um plano hospitalar com cobertura obstetrícia, é garantida a inscrição de recém-nascido, filho natural ou adotivo, sem aplicação dos períodos de carência. No entanto, a criança precisa ser inscrita dentro de 30 após o nascimento ou adoção.

Agora se seu plano não possui cobertura para procedimentos de obstetrícia, seu filho ainda poderá ser inscrito no plano como dependente, mas precisara cumprir os períodos de carência, para poder ser atendido pelo plano. Para ter esse direito (de poder incluir seu filho como dependente) é preciso que um dos responsáveis legais da criança tenham cumprido a carência máxima de 180 dias.

7. A OPERADORA QUE VENDE O PLANO DE SAÚDE PODE EXIGIR QUE EU REALIZE ALGUM EXAME ANTES DA CONTRATAÇÃO DO PLANO?

Sim, a operadora pode exigir uma perícia ou exame para verificar a existência (ou não) de doenças ou lesões preexistentes. Feito esse exame, e não foi constatado nada, a operadora não pode alegar qualquer omissão por parte do beneficiário.

8. E SE EU DECLARAR QUE TENHO UMA DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE, O QUE PODE ACONTECER?

A operadora pode estabelecer o cumprimento de uma cobertura parcial temporária (CPT) para lesões e doenças preexistentes de, no máximo, 24 meses. Essa restrição só pode ocorrer depois de anunciado para o consumidor.

9. QUAIS COBERTURAS NÃO TEREI DIREITO, CASO ESTEJA NO PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)?

Durante esse período, não serão cobertos procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados apenas as doenças ou lesões preexistentes, declaradas no momento da contratação do plano.

10. EXISTE ALGUMA OUTRA POSSIBILIDADE DE CONTRATAR UM PLANO DE SAÚDE SEM TER QUE PASSAR PELO PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), DADO QUE DECLAREI UMA DOENÇA PREEXISTENTE?

Sim, existe a possibilidade da operadora abrir a possibilidade de abolir o período de CPT em troca de um “agravo” na mensalidade. Isso quer dizer que a operadora pode cobrar um valor mensal maior, por um determinado período, para que o beneficiário (que declarou ter alguma doença ou lesão preexistente) tenha acesso a cobertura integral do plano.

* Os valores desse “agravo” na mensalidade, devem ser negociados entre a operadora e o beneficiário, essas informações deverão constar no termo aditivo contratual específico.

11. MEU FILHO NASCEU COM UMA DOENÇA. ELE TERÁ QUE CUMPRIR COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) OU PAGAR O “AGRAVO”?

Se o plano do pai ou da mãe for hospitalar com obstetrícia, o recém-nascido pode ser inscrito como dependente até 30 dias depois de seu nascimento, sem a necessidade de cumprir qualquer período de carência ou pagamento de agravo. No entanto, se for inscrito dentro do 30 dias mas, os titulares do plano (pai ou mãe) ainda estava no período de carência (no momento do nascimento) o filho cumprirá o prazo restante, e aproveita os período já cumpridos pelos pais (máximo de 180 dias).

Independente da inscrição ou não no plano de saúde, o recém-nascido tem assistência por 30 dias dentro da cobertura de um dos seus representantes legais, desde que já tenha sido cumprida o prazo de carência para internação de seus respectivos planos, sem a necessidade de preencher a declaração de saúde para o recém-nascido, ou alegar qualquer presença de doença ou lesão.

12. MEU PLANO É COLETIVO, PRECISO CUMPRIR O PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) NESSE CASO?

Depende, nos contrato coletivos empresariais de 30 ou mais funcionários não poderá haver a cobrança de agravo ou CPT. Nos demais planos coletivos, será necessário avaliar o contrato de cada proposta.

Esperamos que nunca aconteça com você, mas situações de urgência resultam de acidentes pessoais ou de complicações ou de complicações durante a gravidez (parto prematuro é considerado uma situação de urgência).

Já situações de emergência, são aquelas que implicam risco imediato de morte ou lesões irreparáveis.

Sendo assim, criamos uma série de perguntas e respostas para tirar algumas dúvidas com relação a esse procedimentos delicados.

1. APÓS A CONTRATAÇÃO DE UM PLANO DE SAÚDE, QUANDO PODEREI TER COBERTURA PARA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA?

De modo geral, você passará ter cobertura de urgência/emergência apos 24 horas do início da vigência do contrato. Mas é sempre bom observar as regras de cobertura para cada tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, plano referência ou odontológico), para ter certeza.

2. COMO SERÁ O ATENDIMENTO PARA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA SE MEU PLANO FOR HOSPITALAR?

Se o plano do pai ou da mãe for hospitalar com obstetrícia, o recém-nascido pode ser inscrito como dependente até 30 dias depois de seu nascimento, sem a necessidade de cumprir qualquer período de carência ou pagamento de agravo. No entanto, se for inscrito dentro do 30 dias mas, os titulares do plano (pai ou mãe) ainda estava no período de carência (no momento do nascimento) o filho cumprirá o prazo restante, e aproveita os período já cumpridos pelos pais (máximo de 180 dias).

Independente da inscrição ou não no plano de saúde, o recém-nascido tem assistência por 30 dias dentro da cobertura de um dos seus representantes legais, desde que já tenha sido cumprida o prazo de carência para internação de seus respectivos planos, sem a necessidade de preencher a declaração de saúde para o recém-nascido, ou alegar qualquer presença de doença ou lesão.

Nesse caso as possibilidades são:
•Urgência por acidente pessoal: você terá direito a atendimento integral;
• Urgência por outras causas cuja carência para internação já foi cumprida: você terá atendimento integral;
• Urgência por outras causas cuja carência para internação não foi cumprida: você terá atendimento garantido pelas primeiras 12 horas, depois terá de arcar com os custos;
• Emergência com carência para internação já cumprida: você terá atendimento integral garantido;
• Emergência com carência para internação não cumprida: você terá atendimento garantido pelas primeiras 12 horas, depois terá de arcar com os custos.
* Caso as primeiras 12 horas passem e você não pode arcar com os custos da internação, após o vencimento deste prazo, a operadora será responsável por transportar o paciente para uma instituição de saúde pública (SUS).

3. COMO SERÁ O ATENDIMENTO PARA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA SE MEU PLANO FOR HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA?

Para os casos de urgência por acidente pessoal e emergência as regras são as mesmas do plano hospitalar sem obstetrícia (como mostra a pergunta anterior). No entanto, casos de urgência por complicações na gravidez, sem o prazo de carência ser cumprido, será garantida o atendimento pelas primeiras 12 horas.

4. COMO FUNCIONA O ATENDIMENTO A CASOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EM UM PLANO AMBULATORIAL?

Em um plano ambulatorial o atendimento para caso de urgência/emergência é garantido apenas para as primeiras 12 horas em uma unidade de pronto-atendimento. Se forem necessários procedimentos que necessitem de internação hospitalar e no mesmo local, eles não serão cobertos pelo plano de saúde.

Se isso acontecer, e você não puder arcar com as despesas dessa internação hospitalar no local onde foi iniciado o tratamento, a operadora deverá fornecer o transporte para uma instalação pública onde o tratamento possa ser continuado.

Caso você opte por ser transferido para algum outro hospital particular, a operadora não tem a obrigação de proporcionar o transporte.

5. AINDA NO CASO DO ATENDIMENTO LIMITADO AS PRIMEIRAS 12 HORAS, SE EU NÃO PUDER SER LEVADO PARA O SUS POR HAVER ALGUM RISCO, O QUE PODE ACONTECER?

Se o médico que te atender em uma emergência/urgência definir, por escrito, a impossibilidade de transferência por questões clínicas, você (ou seus familiares) poderão negociar com o hospital os custos para continuar o tratamento no mesmo estabelecimento. Nesse caso, passada as primeiras 12 horas, a operadora não terá nenhuma obrigação no atendimento ao paciente.

6. E SE EU PUDER SER TRANSFERIDO PARA O SUS, MAS OPTAR PARA IR PARA OUTRO HOSPITAL?

Você (ou seu responsável) deverá assinar uma espécie de termo de responsabilidade confirmando que você opta pela continuidade do atendimento em um hospital que não seja do SUS. Com isso, passada as 12 horas iniciais, a sua operadora de planos de saúde passa a não ter mais nenhuma obrigação tanto na parte médica quanto no transporte.

7. COMO FUNCIONA O ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NO MEU PLANO ODONTOLÓGICO?

Os atendimentos de urgência/emergência de procedimentos odontológicos será integral após 24 horas da vigência do seu contrato.

8. COMO FUNCIONA O ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NO MEU PLANO REFERÊNCIA?

No plano referência você terá cobertura integral, sem qualquer limitação assistencial, a partir de 24 horas passadas da vigência do seu contrato.

Para casos em que foi atestada a ocorrência de uma lesão ou doença preexistente (DLP), durante o cumprimento da cobertura parcial temporária (CPT), o seu atendimento será coberto pelo plano apenas nas primeiras 12 horas. Passado esse período, as regras serão as mesmas de um plano ambulatorial.

9. QUANDO RECEBO O REEMBOLSO DAS DESPESAS EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA?

O reembolso será efetuado quando não for garantido o atendimento através da rede credenciada do seu plano, conforme estiver nas regras do contrato.

Deve ser feito no prazo de no máximo 30 dias após a entrega da documentação na operadora. O valor deverá ser, no mínimo, o valor que a operadora pagaria a rede credenciada, se o procedimento que você foi submetido fosse realizado na própria rede do plano.

10. OS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA PRECISAM SER AUTORIZADOS PREVIAMENTE?

Não, a operadora não pode impedir ou dificultar o seu atendimento nessas situações.

Geralmente, esse é um dos tópicos que mais confunde a cabeça dos consumidores, existem regras de aumento de preços para cada tipo de plano de saúde, e mais de um motivo para isso ocorrer também. Tentaremos nessa sessão ajudá-los a entender como é calculado o aumento de preços para cada plano e explicar o por que desses aumentos.

O seu plano de saúde pode aumentar de preços em apenas dois momentos:


O seu plano de saúde pode aumentar de preços em apenas dois momentos:
• Reajuste por mudança de faixa etária: quando você completar uma idade que ultrapasse o limite da faixa etária que se encontrava antes.
• Reajuste anual de variação dos custos: acontece anualmente, na data de aniversário do contrato.

1. MEU PLANO É COLETIVO, CONTRATADO ATRAVÉS DA EMPRESA, SINDICATO OU ASSOCIAÇÃO DA QUAL SOU VINCULADO, COMO FUNCIONAM OS REAJUSTES NESSE CASO?

Para esse caso se aplicam os dois tipos de reajustes (por mudança de faixa etária e por variação de custos).

O reajuste anual, por variação de custos, é aplicado de acordo com o que foi combinado entre a operadora de planos de saúde e a empresa (associação ou sindicato) que contratou o plano, tal acordo está registrado no contrato. Antes de aplicar o reajuste a operadora deve comunicar a ANS com 30 dias de antecedência e não permitidos reajustes diferentes dentro de um mesmo contrato.

2. O QUE É REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTO (OU REAJUSTE ANUAL)?

Esse tipo de reajuste representa o aumento de custos causado pelo aumento de preços em geral (inflação), utilização dos serviços médicos e pelo uso e adoção de novas tecnologias.

* A ANS estipula um limite máximo de reajuste para os planos individuais e familiares, podendo somente ser aplicado uma vez no ano

3. COMO ACONTECE O REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTOS SE EU TIVER CONTRATADO UM PLANO ANTES DE 01/01/1999?

Nesse caso a Lei n˚ 9.656/98 não se aplica a você. Com isso, as regras de reajustes não são estabelecidas pela ANS, vale o que estiver estabelecido no contrato do seu plano de saúde.

Caso as regras estipuladas não estejam clara, ou não exista nenhuma regra, vai valer o limite máximo estipulado pela ANS para o período em questão.

* Não se aplica essa regra apenas para a operadoras que celebram um termo de compromisso junto com a ANS, que a cada ano, recebem a autorização para aplicar um reajuste diferenciado.

4. QUAIS SÃO AS REGRAS DE REAJUSTE PARA PLANOS ESTRITAMENTE ODONTOLÓGICOS?

Se seu plano for coletivo, valerá o que estiver acordado no contrato. Por outro lado, se seu plano for individual, o índice de reajuste deverá estar claramente previsto no contrato. O índice escolhido deve ser publicado por alguma instituição externa (como o IGPM, por exemplo).

5. O QUE É REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA?

Esse tipo de reajuste nada mais é do que um aumento de preços quando você completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária que se encontrava antes. No contrato, deve constar o aumento previsto para cada mudança de faixa etária que pode ocorrer.

A lógica para aumentar os preços conforme vai se aumentando a idade do beneficiário é a seguinte: quanto mais velho(a), teoricamente, maiores são os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização dos serviços de saúde.

Tanto os planos individuais/familiares quanto os planos coletivos possuem as mesmas regras de aumento de mensalidade.

6. QUAIS SÃO AS FAIXAS ETÁRIAS PREVISTAS PELA LEGISLAÇÃO, HOJE ME DIA?

As faixas utilizadas, se seu plano foi contratado depois de 01/01/2004, são:

•0 a 18 anos;
•19 a 23 anos;
•24 a 28 anos;
•29 a 33 anos;
•34 a 38 anos;
•39 a 43 anos;
•44 a 48 anos;
•49 a 53 anos;
•54 a 58 anos e
•59 anos ou mais.

O valor da mensalidade na décima faixa etária não poderá exceder seis vezes o valor da primeira faixa etária. A variação acumulada entre as faixas 7˚ e a 10˚ não podem ser maiores que a variação acumulada entre a 1˚ e a 7˚ faixas etárias.

7. POR QUE EXISTEM FAIXAS ETÁRIAS DIFERENTES SE O PLANO FOR CONTRATADO ANTES DE 01/01/2004?

Simples, nessa data ficou marcada pela entrada em vigor do Estatuto do Idoso, que proíbe a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Foi definido também que pessoas idosas seriam consideradas a partir dos 60 anos.

Com isso a partir dos 60 anos, o reajuste do plano será apenas o anual não incidindo mais o reajuste por mudança de faixa etária.

8. COMO FUNCIONA O REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA EM UM PLANO QUE FOI CONTRATADO ANTES DA LEI 9.656/98 (OU CONTRATADO ANTES DE 01/01/1999)?

Para esses casos específicos, os reajustes seguirão as tabelas e os valores que foram acordados no contrato do plano. Caso esteja previsto no contrato um reajuste por faixa etária, mas não conste os valores percentuais de variação, a operadora só poderá efetuar reajustes se cumprir os requisitos na Normativa n˚ 3/2001.

Atualmente, nenhuma pessoa pode ser excluída de um contrato de plano de saúde por sua idade ou situação de saúde. Só pode ser excluída em caso de fraude comprovada no preenchimento da declaração de saúde ou pelo não pagamento das mensalidades por mais de 60 dias (consecutivos ou não, desde que comunicado até 50˚ dia de inadimplência nos últimos 12 meses).

1. A EMPRESA QUE VENDEU O PLANO DE SAÚDE PODE ROMPER O CONTRATO DE PLANO COLETIVO DA MINHA EMPRESA?

As condições de rescisão contratual de planos coletivos devem estar bem explicadas no contrato. Essas regras são geralmente negociadas entre a operadora e a pessoa jurídica contratante (empresa, associação ou sindicato). É importante ficar atento as regras dispostas no contrato.

A rescisão do contrato sem nenhum motivo aparente, somente pode ser feito depois de cumprido o prazo mínimo de 12 meses e após a notificação com 60 dias de antecedência.

2. POSSO PERMANECER NO PLANO COLETIVO MESMO DEPOIS DE SER DEMITIDO OU DE ME APOSENTAR?

Sim, mas para que isso ocorra é necessário que você tenha contribuído para o pagamento do plano enquanto era empregado, não tenha sido admitido em um novo emprego, assuma integralmente a mensalidade após seu desligamento na empresa e tenha sido demitido ou exonerado sem justa causa.

3. A PERMANÊNCIA NO PLANO COLETIVO TAMBÉM PODE SE ESTENDER AOS MEUS DEPENDENTES?

Sim, a pessoa demitida ou aposentada tem o direito de manter o vínculo com o plano individualmente ou com seu grupo familiar. Podendo também incluir novos cônjuges e filhos.

Esse assunto é muito importante entender caso a caso, pois dependendo da situação, um consumidor pode conseguir trocar de plano sem precisar carência ou cobertura parcial temporária no plano novo.

1. O QUE É PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS?

Se trata da possibilidade de contratar um plano de saúde (individual/familiar ou coletivo por adesão), dentro da mesma operadora ou em operadoras diferentes, sem ter que cumprir novos prazos de carência ou cobertura parcial temporária. Quando se contrata um plano novo, normalmente são exigidos certos prazos de carência para serem cumpridos, no entanto, quando se está trocando de plano, é possível usar o cumprimento do prazo de carências do seu plano antigo para deixar de cumprir tais prazos no plano novo.

Para poder usar essa portabilidade pela primeira vez é necessário que você esteja no seu plano há pelo menos 2 anos (ou 3 anos se houver cumprido prazo de CPT). Não pode estar cumprindo plano de carência no plano de origem. A partir da segunda vez, você pode ficar apenas um ano no plano de origem.

É importante se atentar que os pedidos de portabilidade, somente podem ser executados em até 4 meses depois da data de aniversario do seu plano. Depois disso, será necessário esperar o próximo aniversario e fazer o pedido dentro dos 4 meses seguintes. A operadora deve comunicar seus beneficiários a data inicial e final do período para exercer o direito de portabilidade.

Pode-se trocar um plano individual por outro, um plano coletivo por adesão por outro ou um plano individual por um plano coletivo por adesão e vice-versa. Pode-se também trocar a abrangência do plano (de municipal para vários municípios, ou estadual... etc).

2. O QUE É PORTABILIDADE ESPECIAL DE CARÊNCIAS?

Esse direito somente é garantido em três diferentes situações:



•Por um beneficiário de uma operadora que tenha o seu registro cancelado pela ANS ou que esteja em processo de Liquidação Extrajudicial;
— Será estipulado um prazo de 60 dias, após o anúncio da decisão, para exercer o direito.
•Por um beneficiário de plano que tenha ocorrido a morte do titular do plano
<— É estipulado um prazo de 60 dias, após a data de falecimento, para o exercício do direito de portabilidade.
•Por um beneficiário que tenha sido demitido ou exonerado (sem justa causa) ou aposentado (e seus dependentes) durante o período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98.
— O exercício do direito de portabilidade deve ser feito entre o 1˚ dia do mês de aniversario do plano e o ultimo dia útil do 3˚ mês subsequente. Ou 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos mencionados acima.

Os critérios, para exigir a Portabilidade Especial, podem ser parcialmente flexibilizados. O período para efetuar a portabilidade nem sempre pode estar vinculado ao aniversário do plano, não é exigida permanência mínima no plano (podendo haver o cumprimento dos períodos de carências remanescentes). Porém é exigido que o pagamento das mensalidade esteja em dia e que o plano a ser trocado tenha preços compatíveis (inferior ou igual) ao plano de origem.

3. O QUE É MIGRAÇÃO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE?

É um processo onde um beneficiário assina um novo contrato de plano de saúde ou ingressa em um plano coletivo por adesão, na mesma operadora, ao mesmo tempo em que extingue o seu contrato antigo vigente até 01/01/1999. Nada mais é do que migrar de um plano antigo para um novo onde se aplica a Lei 9.656/98.

4. O QUE É ADAPTAÇÃO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE?

É uma espécie de adiantamento da troca de um contrato de plano celebrado até 01/01/1999, na mesma segmentação assistencial e na mesma operadora. Isso ocorre para que passem a ser incluídos todos os direitos e garantias previstos na Lei 9.656/98.

5. POSSO MUDAR PARA OUTRO PLANO SEM CUMPRIR OS PRAZOS DE CARÊNCIA?

Não, a portabilidade quanto, a portabilidade especial e a migração somente podem ser feitas em planos compatíveis. A ANS disponibiliza uma ferramenta onde você pode descobrir quais planos são compatíveis com o seu plano atual, escolher o que melhor se aplica e gerar o relatório de compatibilidade (documento necessário para realizar a troca de planos).

Além disso, a portabilidade, portabilidade especial e migração só se aplicam para plano individuais/familiares e coletivos por adesão.

6. O QUE ACONTECE SE EU EXERCER A PORTABILIDADE ESPECIAL, MAS AINDA NÃO TIVER CUMPRIDO TODAS AS CARÊNCIAS NO MEU PLANO DE SAÚDE DE ORIGEM?

Para esse caso, você poderá efetuar a portabilidade especial mas terá que obedecer os prazos remanescentes de carência (que ficaram faltando serem cumpridos no plano de origem), para poder ser atendido integralmente.

7. AO MUDAR DE PLANO CONTINUAREI A PAGAR O MESMO VALOR DE MENSALIDADE QUE PAGAVA NO PLANO DE ORIGEM?

O valor do plano pode ser mais caro, igual ou mais barato. No entanto, a ANS estipula que a mudança nunca ocorra para um plano de faixa de preço superior a faixa do plano de origem (sempre será igual ou inferior). Essa faixa de preço é calculada pela ANS, para saber o valor exato que terá que ser pago consulte a operadora do plano de destino.

8. AO TROCAR DE PLANO DE SAÚDE (SEJA POR PORTABILIDADE, PORTABILIDADE ESPECIAL OU MIGRAÇÃO) É POSSÍVEL EU TER QUE ARCAR COM CUSTOS ADICIONAIS OU PAGAR UM PREÇO SUPERIOR DO QUE ATUALMENTE É COMERCIALIZADO?

Não, é proibida a cobrança de taxas adicionais e discriminação de preços pelo fato de estar utilizando uma das regras acima.

9. POSSO SOLICITAR A PORTABILIDADE A QUALQUER MOMENTO?

Não, somente poderá ser solicitada em um período de 4 meses (ou 120 dias) a partir do 1˚ dia do mês de aniversário até o último dia útil do 3˚ mês subsequente.

10. SE MEU PLANO FOR FAMILIAR, POSSO EXERCER A PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS INDIVIDUALMENTE?

Sim, os beneficiários de planos individuais ou familiares poder exercer as suas portabilidades individualmente ou em grupo. Se parte do grupo optar pela mudança de plano os que ficarem no plano de origem podem continuar a serem atendidos normalmente.

11. EU TENHO QUE SAIR DO MEU PLANO DE SAÚDE ATUAL PARA PODER PEDIR PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS?

Não, na verdade você nem deve sair do seu plano atual antes de exercer sua portabilidade de carências. No momento de assinar o contrato do plano de saúde de destino, haverá um campo onde o beneficiário autoriza a operadora de destino a entrar em contato com a operadora de origem para efetuar a mudança, caso o pedido de portabilidade seja aceito.

A última mensalidade do plano de origem deve ser proporcional aos dias do último mês de contrato.

12. O QUE ACONTECE SE A OPERADORA DE DESTINO RECUSAR O MEU PEDIDO DE ADESÃO ATRAVÉS DA PORTABILIDADE?

Seu pedido só pode ser recusado se não atender os requisitos estabelecidos na norma da ANS. Se isso de fato ocorrer, você ainda será atendido pelo seu plano de origem, normalmente, e os valores adiantados serão devolvidos.

O contrato do seu plano de saúde de origem somente será encerrado quando o contrato do plano de destino entrar em vigor.

Confira em nosso blog o passo a passo e os requisitos para trocar de plano de saúde sem cumprir carência no plano novo.

1. PRECISO DE AJUDA DE UM MÉDICO ORIENTADOR PARA PREENCHER A DECLARAÇÃO DE SAÚDE. COMO FAÇO ISSO PELA PLATAFORMA?

Muitas das perguntas que aparecem na Declaração de Saúde pode causar confusão nas pessoas, por conta da falta de conhecimento clínico sobre alguns dos problemas de saúde.

Para ajudar nesse problema a ANS estipulou que é direito da pessoa que está contratando o plano de saúde, poder solicitar a ajuda de um médico para responder as perguntas da Declaração de Saúde. Nesse caso você possui duas opções:


•Ou contatar um médico de sua confiança, e arcar com os custos da consulta;

•Ou utilizar a ajuda de um médico orientador fornecido pela operadora (cujo plano de saúde você está contratando), nesse caso os custos da consulta são arcados pela própria operadora.

Sabemos que dificilmente, no momento da contratação do seu plano de saúde, você não terá um médico próximo de você para auxiliá-lo. Para isso, vamos deixar com que você opte por salvar a proposta que mais te interessou (por um prazo máximo de 7 dias) e preencher a Declaração de Saúde posteriormente quando estiver junto com seu médico orientador. Saiba mais

Você receberá um email com um link para acessar a sua Declaração de Saúde, caso deseje, você pode encaminhar esse link para seu médico para que ele possa abrir o link em seu computador do consultório. Uma vez preenchida basta clicar par continuar o processo de contratação do seu plano de saúde.

Siga-nos nas redes sociais

              

Atendimento